P53基因突變在一系列淋巴結陰性乳癌病人的預後值
壹、Review
乳癌是女性相當常見的癌症之一。在台灣的女性，每5000名就約有1人死於乳癌，在婦癌中的死亡率占第四位，發生率更是僅次於子宮頸癌，而且其發生率與死亡率的比例有逐年上升的趨勢。它也是40到44歲的婦女中最主要的死因。
根據衛生署民國75年的統計報告顯示，該年度新發現的8394例女性癌症中，就有1082例是乳癌；其粗發生率是每十萬人口有11.61，排名第二。在死亡率方面，根據民國79年衛生署所發布的衛生統計顯示，該年中因癌症死亡的7177位女性中，就有619位死於乳癌。
儘管診斷技術不斷改進，女性也對乳房問題較注重、健康照護者（如全民健保）亦支持早期診斷，乳癌的死亡率卻沒有太大的改善。在所有婦女中，大約有7%會罹患乳癌，這是一個很可怕的數字。因此，乳癌對婦女的生命或生活品質均造成很大的威脅。
我們考慮它之所以使盛行率昇高的危險因子有下列幾項：
由初經、停經和生產頭胎的年齡與乳癌關係看來，乳癌和女性賀爾蒙有強烈的相關性。
我們發現到乳癌的死亡率在開發國家（除日本外）比未開發國家高很多，甚至在紐約市內，高收入的社會經濟階層之乳癌死亡率也比低收入的階層高。在較高的社會經濟階層只有少部分的婦女在20歲前懷孕，也很少有三個或更多的小孩。針對台灣和日本的發生率只有美國的1/5，目前的解釋是飲食的不同和肥胖可能影響脂溶性動情激素（estrogenic hormone）的組織濃度。Wynder已證明乳癌死亡率和脂肪攝取量有關聯。不過由於飲食習慣的改變和環境的嚴重汙染，台灣地區的乳癌病例卻沒有下降的趨勢。
中度酒精飲用可稍增加其危險性。
由於放射線照射是致癌的成因之一，對於乳癌也是不能倖俛。在青春期前暴露於放射線照射的結果將更明顯。一般認為潛伏期為10~15年。
癌症會不會和性有關呢？有些人在做了乳癌手術後便不敢再跟先生行房，深怕再次復發或惡化。其實，根據調查：私生活不檢點、常更換性伴侶者，如妓女，在濫交中接觸到乳突狀濾過性病毒，得子宮頸癌的機率高。另外，無性生活者，如尼姑、修女，得子宮頸癌少，但得乳癌多。又青少年濫用口服避孕藥易得乳癌；但生過孩子後為求避孕，及更年期服用荷爾蒙補劑，以解除更年期不適症狀的婦女則不在此限。
可見夫妻間的性生活並不會導致乳癌的惡化。反而適當的夫妻間親蜜接觸可以緩和彼此間在罹病後所產生的緊張關係；情緒的穩定及相互間經由肌膚相親所產生的信賴感，反而可以增進患者全身免疫的能力。但是，經由國外許多的研究報告所知，罹患乳癌並接受乳房切除手術的婦女在治療後有相當高的比例有性慾減退的現象，這起因於幾個重要因素，包括：
所以，病後夫妻性生活，在理論上，是可以鼓勵的，但在實務上，患者及其丈夫都必須重新學習互相新的心理狀態，要勤於溝通，遇到自身難以解決的瓶頸時，應該與主治醫師或精神科專科醫師詳細討論。希望經由心理諮商或某些藥物調整，使得性生活回返美滿和諧的狀態，讓夫妻間相互扶持共渡難關的力量更加堅強。
我們可以說，唯有病人的性別與年紀與乳癌有明確的相關性。較新的研究發展指出，少數的女人存在著BRCA-1基因，可以做為明顯提高乳癌風險的專一性標誌。不過，沒有BRCA-1基因並不表示就沒有危險，因為還有其他的危險因子。
最近學者專家們又針對P53來考慮其對預後的影響，發現有P53突變的乳癌患者其存活率較低。舉例來說，有P53突變的病人在下面的研究例子中，術後5年存活率只有60﹪；相較於沒有偵測到突變的病人之88﹪就少了許多。
講到了乳癌的預後，我們就要先探討其相關因素：
一、腫瘤及淋巴結狀態的影響：
若腫瘤愈大，淋巴結轉移的機會愈高，患者存活率也愈低。腫瘤大小的量度應以病理組織檢查測量為準，臨床理學檢查的大小誤差較大。據Eggero報告腫瘤小於2公分的患者5年存活率為75%，3~6公分的5年存活率為24%，而>7公分以上的5年存活率就僅有6%。Dr. Leis, Wanebo等統計發現病灶腫瘤小於1公分的10年存活率卻可高達90%以上，由此可見早期診斷的重要性。
淋巴結的轉移率也和腫瘤的大小成正比。另外，腫瘤的外緣與其預後也有關，外緣愈不規則，愈向周圍組織浸潤者其預後愈不好。
乳癌分期也與預後有直接的關係，Stage病人其5年存活率通常是<40%，Stage更慘，約僅10%（Stage是>95%，Stage是60~80%）。
淋巴結是否有轉移、受轉移淋巴結的數目，以及轉移細胞是否侵犯到淋巴結外膜都與預後有密切的關係。同樣大小腫瘤之預後狀況，淋巴結為陰性者就比陽性的好。若病人有0~3個陽性淋巴結的狀態時，其5年存活率要比3個的好（T1aN0M0的20年存活率為86%；T1bN0M0的20年存活率則為69%）。
有淋巴結轉移及遠端轉移（如骨頭）者可用化學藥物來當做輔助治療。至於第一期的乳癌無淋巴結轉移及動情素結合器呈陰性反應者仍有復發之危險（10年內有33%），亦應給予輔助性化學治療。
二、動情激素接受體（Estrogen receptor）黃體激素接受體（Progesterone receptor）對預後的影響：
乳腺組織受動情激素的影響，因此部分乳癌患者可經由荷爾蒙的治療達到良好的療效。從乳癌組織中找出其動情激素接受體（ER），黃體激素接體（Pg R）可反應出患者是否適合接受荷爾蒙治療。由多位學者的報告中可以發現荷爾蒙的治療有效率在ER+，PgR+約為73%，所有ER+的患者僅59%有療效，而PgR+之患者療效為70%。換句話說，有ER或PgR的婦女做荷爾蒙治療有較佳的預後，PgR比ER更具意義。
同時，ER+值愈高，療效愈佳。多數報告也顯示ER+患者之預後也比較好，其原因除了患者對荷爾蒙的治療較有效外，疾病本身復發所需的時間也比較長，因此預後較佳。針對ER陽性患者應接受Tamoxifen之藥物治療，尤其是對停經後ER為陽性的婦女更應該積極地進行上述的治療（此藥物治療可使5年存活率會提高20%，亦可減低第二次原發性乳癌的出現）。值得注意的是，此藥可能使子宮內膜癌的形成增高。而且，絕對不能與化學治療同時使用，因為此藥會使化療效果減退。
其他的影響因子：
各種不同組織型態的腫瘤以及腫瘤本身的惡性程度是決定預後的重要因素。許多乳癌患者臨床上原發病灶仍然不很明顯，但卻早已有其它器官的轉移，顯示出這種原發腫瘤的侵略性甚強，相反地，有些腫瘤就不易發生早期轉移，此類腫瘤經手術切除後預後自然很好。Dr. Haagensen，Dr. Fisher等報告大約1/5的乳癌雖然是屬於侵略性癌，但其預後卻很好，這些乳癌包括了Adenocystic（腺囊狀癌），Colloid（膠狀癌58%），Comedo with minimal stromal invasion，Medullary（髓狀癌58%），Papillary（乳突狀癌65%）及Tubular（管內癌74%）。
此外，乳癌的分化愈高等或不好的預後也愈差。至於腫瘤生長速率則與預後成反比關係，腫瘤複製的時間愈短，生長速率愈快，自然預後也就更差。簡單地說，腫瘤愈大（>1公分），合併淋巴結轉移、或有血管侵犯者的預後自然也就較差。
又增生速率和非倍數染色體性（Aneuploidy）（增加和散布性DNA數目），可由流體細胞數計測知。腫瘤的核DNA含量是預後不良的重要指標，特別是散布於DNA頻率分布圖峰形之外的部分，和惡性表現有關聯。
免疫力強者預後較佳。從病理組織檢查中腫瘤組織周圍淋巴球浸潤的程度與預後成正比的關係，顯示宿主抵抗力較強時，癌細胞的活動也受到抑制。
任何的治療包括了外科手術、放射治療、荷爾蒙治療、化學藥物治療、免疫療法均能改進患者的存活率。沒有任何單一的治療能達到最佳治療所有患者的目的。治療方法的選擇往往需視患者的年齡、病情而有所不同。腫瘤對不同治療的反應可以由腫瘤萎縮程度、萎縮速率，維持時間長短來了解其療效如何。
另外，發病原理與預後也有密切的關係，愈年輕的乳癌患者預後愈差，一般而言，年齡在35歲以下的患者預後均不良。老年患者多是荷爾蒙接受體較高，且腫瘤組織分化較好、生長較慢的患者，因此轉移也較緩慢，預後較佳。而擴大或活化致癌基因的存在，也在某些研究中證明其與惡性表現有關。
凡此種種，不禁又令人想到P53這個抑癌基因在乳癌中的角色。我們先來看看P53是如何抑癌的呢？
首先，當DNA受到了損傷，細胞會有一個修補的機制（可能是化學或是放射線造成的）。在受放射線影響的細胞大多會在G1與G2的階段中受阻。准許細胞修復即是在S階段與mitosis之前，藉由防止受損DNA的複製及防止傳播到子代來避免癌化的發生。而P53就是呈現在G1來使細胞停止的關鍵因子。
受到放射線的細胞會讓細胞內的P53含量增加。換句話說，當細胞少了P53就無法阻斷cell cycle的G1期了！P53所誘導的Cdk抑制者是P21，我們可以發現它聚集在受放射的細胞，它的功用是鎖住cyclin-Cdk複合體的活性（cyclin-Cdk若被活化後可以促使Rb-E2F轉成Rb-P+E2F來使得Tx genes讓G1進行到S階段）。
只是對許多細胞而言，修復機制無法奏效下便造成程序性的細胞死亡（apoptosis）：細胞萎縮、染色體濃縮、DNA降解。這是在多細胞生物發展過程中的一種正常移除細胞的生理功能。
因此，倘若缺少了P53，在遭受了放射線或損害DNA試劑（如化療藥物）後將無法走apoptosis的路徑。換句話說，不論是使G1停止或進行apoptosis，P53都扮演了重要的角色。P53的缺乏，將使得DNA不斷地複製，讓受損的DNA傳到下一代。也因此，突變的頻率增加了，細胞基因也呈現不穩的情形，oncogenes勢將取代tumor suppressor genes而致癌，甚至於對化學藥物也產生抗藥性。由此可見P53的重要性。
到底P53是何方神聖呢？其實P53基因是從病毒SV40轉形的細胞裹與病毒蛋白Large T抗原結合，在細胞中帶有蛋白質密碼而尋找出來的基因。最初被認為與ras致癌基因協調使細胞惡化，以及類似myc基因，因此被當成了致癌基因。幸好，其後發現P53基因有野生型和突變型，野生型有抑癌基因的特徵，即野生型P53基因有抑制細胞增生機能。其機能是由磷酸化加以調控，而且adenovirus E1B蛋白質，SV4的T抗原，papilloma virus的E6蛋白質等DNA腫瘍病毒的產物與P53蛋白質結合後而喪失了機能。因此，P53基因與RB基因類似為抑癌基因，與RB基因一樣，如機能不活化，則正常細胞會轉變為癌細胞。
家族遺傳性的癌症症候群中，有一名叫Li-Fraumeni syndrome者，其遺傳中之問題基因即是p53。在此症候群中之病人，會罹患多種癌症，尤其是骨骼和肌肉的惡性肉瘤、腎上腺癌、腦瘤、乳癌和白血病等。p53 奇特的一個地方是別的腫瘤抑制基因突變之後都是失去功能，但是有的p53突變卻使它獲得新功能，可以啟動他種基因。
關於乳癌的單一局部復發，且病灶不大，我們可用局部完全切除或胸壁切除方法治療。放射線治療則仍是治療局部復發之主流，尤其是病灶很小的時候。已有轉移現象，我們就應選擇抗癌化學藥物或激素治療局部復發。至於曾經使用高劑量之放射線，宜採用胸壁切除方法。此外，輔助性化學藥物的治療效果極佳。由於乳癌是多發性，所以保留乳房的復發率較乳房切除者為高。不過，因為使用這種保守療法在發生局部復發時很少發生其他轉移，故仍有機會接受乳房切除術來挽救治療的失敗。乳房切除是唯一可行的治療方法，但只有75﹪左右的病患可以作乳房切除以治療第一次保守治療的失敗。若出現下列情況，則應加上輔助性化學藥物治療。例如，腋下淋巴結轉移，外科切除之邊緣有癌細胞，有侵犯胸肌，有侵犯血管或有侵犯皮膚。
為了避免手術的失敗與預後不良、復發的產生，近來針對突變型P53對乳癌的預後值就成了熱門的話題之一。尤其是針對無淋巴結轉移的病人，我們更可以發現野生型P53與突變型P53在乳癌預後（存活率、復發率）上的差異。這可以作治療的參考值，畢竟大部分的腫瘍（如大腸癌、肺癌、乳癌、膀胱癌、卵巢癌、食道癌、骨肉腫等）都有50﹪以上的頻率出現P53的異常，多為P53發生突變或基因發生缺失。突變的90﹪以上為胺基酸對換點突變，如在肺癌以及少數大腸癌及其他腫瘍有guanine（G）轉換為thymine（T）的點突變，容易突變的部位集中於P53基因的特定部位。
現在，我們即針對無腋下淋巴結轉移的乳癌患者來做研究。雖然這些病人都有好的預後，根據統計學來說將大約有20~30﹪的病人有復發症狀。為了決定P53腫瘤抑制基因產生突變對預後的影響，我們挑選了113位早期乳癌病人來評估P53的變異，藉由cDNA序列來偵測。針對這些病人做進一步觀察，平均是存活了105個月。突變型P53基因被當成是早期復發和死亡的獨立預後指標，我們因此推測在缺乏輔助治療下，那些有不良預後的淋巴結陰性反應病人，應該是P53基因發生了突變。將來可以考慮針對這些有P53變異的病人來做治療。
貳、Method＆Result
當一個病人伴隨著腋下淋巴結轉移，我們可以很明顯地知道要施行輔助型治療，因為這類病人將有復發的高風險和較短的全部存活時間（overall survival time）。可是，淋巴結陰性反應的病人還是有20~30﹪的復發，包括局部的復發或遠處轉移。所以針對這些病人，我們需要一個可靠的預後指標來幫助臨床確認，以致於做更有效的治療決定。
確認高風險病人在診斷過程中是重要的，因為有證據指出如此一來藉由對淋巴結陰性病人的專一部位做化療將獲得較好的存活率。在乳癌中可以發現有分子上的基因改變，我們可以將致癌基因（Oncogene，P53 mutation）和腫瘤抑制基因（tumor suppressor gene，P53 wildtype）針對預後和臨床行為來做分子上的關連性。已知野生型p53在DNA damage後會靠後轉譯安定作用（posttranslation stabilization）而增加，並且會轉活化許多不同的基因來阻止cell cycle或進行apoptosis。剛開始是阻止cell cycle的進行，來避免受損的模板DNA複製。但是假若受損得太嚴重而無法修補，細胞將改往apoptosis的路徑，如此以避免受損細胞的複製。在人類癌症病患中，p53腫瘤抑制基因發生突變的情形非常普遍，一旦突變後，將失去p53原有的功能，基因亦無法維持穩定性。所以，缺乏正常p53的腫瘤勢必走向一個有害的方向，在臨床上具侵略性。
有許多研究是關於乳癌預後與腫瘤細胞內p53蛋白的表達，我們用的是IHC（immunohistochemistry免疫組織化學方法）。由於DNA序列發生missense mutations（一種點突變），導致了蛋白產物的半生期延長，也使得核內的突變型p53大量聚集。雖然不同的方法，如許多p53專一性抗體產生的免疫活性的頻率和強度不盡相同，對p53聚集的預後效應也有差異。在一系列的研究下，非選擇性的（包括淋巴結陰性與淋巴結陽性）p53預後值已經被報告出來了！我們則針對113位淋巴結陰性的乳癌病人基因序列做研究：使用兩種單株抗體來直接對抗p53，並探討p53在無復發下（relapse-free survival）及全部（overall survival）的存活率預後效應，平均約為105個月。
我們從113位受治療的乳癌病人中隨機選取樣本並在Center Léon Bérard做進一步的研究。這些病人都有早期的乳癌，在組織病理上，皆被證實無腋下淋巴結轉移。他們接受診斷的年紀在32~87歲之間，平均為59歲。病人都已接受了外科治療，除了傳統的改良型根除性乳房切除術(modified radical mastectomy, MRM)外，還有的是接受乳房保留手術。乳房保留手術是包括腫塊切除(Lumpectomy)加上腋下淋巴摘除(axillary dissection)的方法。其中有47位病人接受了術後放射治療(Radiotherapy)。輔助性的化學治療有5-fluorouracil，Adriamycin和methotrexate被提供給腫瘤>30㎜的病人。至於輔助性的荷爾蒙治療則施於更年期後，具ER＋tumor的病人。大多數病人是存活了103＋34個月（平均是105個月）。所有的病人都要在前5年每6個月要檢查一次，5年後，每年檢查一次。除了臨床診斷還有物理試驗、X-ray照射、血清化學測試。
在Center Léon Bérard的病理室，我們收集了這些腫瘤標本，包括有98個ductal（腺管癌）、10個lobular（小葉癌）、2個mucinous（黏液癌）和1個tubular（管狀癌）、1個cribriform、1個squamous cell metaplastic carcinomas（鱗狀上皮轉移癌）。腫瘤大小是依據剛做乳房切除所得的腫瘤取最大直徑。大小在7~70㎜，平均為25㎜。至於組織病理類型和等級則是根據WHO的標準和Scarff-Bloom-Richardson grading。至於ER和PgR分析法是利用cutoff（10fmol/mg of protein），有112個案例可行。他們的腫瘤用dextrancoated charcoal method來做急速冷凍。選出的部分，我們用液態氮來做急速冷凍，轉移並貯存在-70℃下以供分析時使用。我們用玻片來推算腫瘤細胞所占百分比，發現有多於60﹪的惡性細胞。
這是一種p53的序列分析。Sjögren等人是提及此法的重要性：從冷凍腫瘤取出的RNA被控制在嚴格的環境下以避免退化與汙染。再來，我們用酵素使RNA轉成cDNA。P53則被用在cDNA，靠著PCR的方法，插入完整p53基因密碼的primer（已由biotin molecule修飾過）來使固相序列的生成更加容易。而生成固相序列的方法則是用AutoLoad solid phase sequencing combs和T7 DNA聚合𠕇。至於這個序列的分析則是用自動化的雷射螢光（ALF，automated laser fluorescence）DNA序列儀。藉由適切的cDNAs重複放大和對新PCR產物的定序，我們可以確認出所有的突變。
在table 1中，113個乳癌RNA標本都用cDNA定序法來做分析。在18個病人的腫瘤中偵測到突變的產生，占16﹪。所有的突變都是missense mutations，18個突變中有12個由G：C轉變到A：T占最大多數。這一類型的變更被認為是自然發生的突變。至於Codons 110，175，248，273和337都是轉譯出Arginine，占10/18。
Table 2則是在病人的特徵與腫瘤的分布方面，針對突變型p53和野生型p53來做比較：
X2分析顯示了個重要的關聯性存在於突變型p53與高組織等級、ER、PgR的缺乏上。不過，在診斷的年紀與腫瘤的大小上就看不出有何關聯性。
Figs. 1 and 2也是在比較突變型p53和野生型p53，不論在Overall Survival或Relapse-free Survival都是具野生型p53的預後較好。圖示如下：
關於存活的機會是靠Kaplan-Meier Method來推估的。至於相等的存活曲線則是由指數系列法（log rank test）來測試。考慮了許多種的預後因子，可以發現p53突變在全部存活率（overall survival）中占了關鍵性的危險比例。
在Kaplan-Meier曲線中，我們看到p53突變型不論在全部存活率或無復發存活率中都較為短暫。在術後5年，具突變型p53的病人只有60﹪的人活了下來，相較於沒有偵測到突變的病人之88﹪顯然少了許多。因此，我們可以說唯有病人的年紀與p53突變才是預言存活的因子。至於腫瘤大小、動情素受體、黃體激素受體、組織等級都沒有顯著的影響力。P53突變的相對風險（RH）是1.82（若取95﹪的信賴區間，得到的RH為1.08~3.06）。
Table 3是針對p53蛋白的聚集來評估風險，如下所示：
為了看p53蛋白聚集，我們使用了免疫組織化學分析法（IHC）。全部的112個腫瘤被用來做p53蛋白過分表達的分析，我們用的抗體是PAb1801和DO-7。P53標示是位於細胞核，我們看到在不同的p53單株抗體有免疫反應上的差異。有30個腫瘤用DO-7抗體後呈現了陽性反應，但是其中只有16個具有突變型p53基因。使用了PAb1801，在13個腫瘤中發現有p53蛋白的過分表達，其中有10個具有突變型p53。在這個研究中，可見癌細胞的多寡和p53基因突變並沒有明顯的關係。
根據Table 3，我們看到用DO-7和PAb1801來偵測p53聚集的相對風險分別是1.53和1.63。這和用cDNA序列所做出的相對風險（1.82）比較起來，顯然較無充分的預後值。上述是選擇閾值5﹪的細胞株來做IHC，測腫瘤的陽性反應。只是產生的p53陽性細胞反映出的是個別細胞的微環境壓力而不是瘤細胞的廣泛性改變。不同的cutoff也會造成不同的結果。可以見得，使用PAb1801所得到RH均遠高於用DO-7所得到的RH。換句話說，用p53IHC- PAb1801在Cutoff 1﹪下較有顯著的預後值，在其他閾值或者用DO-7都沒有很顯著的預後值。
比較許多不同的變因，看看是否p53突變都能維持在一個高風險的情況下。果然，不但突變型p53不受其他因素影響，而且其他的變因，如診斷年紀、腫瘤大小、ER和PgR都無法形成高風險，與p53 mutation 形成明顯的對比。
所以，我們可以說P53基因突變在一系列淋巴結陰性乳癌病人的預後值顯然有較高的相對風險。這對於乳癌的診斷上與進一步的治療上來說都是有所助益的。
參、Discussion
觀察其他的研究報告，發現有7篇述及p53突變與預後的關係，只有1篇顯示p53 mutation 和不好的存活率間有強烈的關係。不過這些研究的病人存活率只有平均24到60個月。而我們的研究則不一樣，我們是針對一系列的淋巴結陰性患者，臨床上的存活率也長達105個月，可見沒有腋下淋巴結轉移的病人有較好的預後。
使用cDNA定序法，我們研究p53基因密碼的改變，在其他的報告中有16﹪是missense mutations。雖然missense mutations仍是p53基因發生改變後頻率最高的，nonsense mutations，deletions和insertions近來在少數的乳癌患者中也有發現。至於我們的研究為何沒有發現，可能是因為考慮的突變數只有113位或者是因為我們只取淋巴結陰性的病人。如果有受到鄰近正常組織的混雜，可能會有偽陰性的情形出現。不論如何，這個方法將可以減少一些風險。另一方面，野生型p53可能在受到DNA damage或hydoxia（組織缺氧）後而大量聚集。也許我們也可以靠著腫瘤細胞核內的野生型p53聚集來當預測的因子，如此一來將會是有所幫助的。
我們的資料清楚地顯示了p53基因的突變會造不好的預後。當我們的研究終了時，帶有突變型p53的病人已經有50﹪死了，相較於野生型p53病人的23﹪死亡率顯然高很多。這些人中不能接受輔助性化療的，在含突變型p53的病人中有50﹪（5 of 10），相較之下，含野生型p53的病人只有9﹪（7 of 75）更是明顯。這個結困說明了，本來這些乳癌患者都有好的預後，當p53發生突變後，將轉成侵略性癌。
知道了p53突變對預後值的影響，我們應該施予什麼樣的治療呢？有兩個研究報告，基於cDNA定序及其他的IHC，說明了放射治療在預防淋巴結陰性伴隨p53異常的病人局部復發上有其助益。不過這些病人都只有接受外科或外科治療加局部的化療。為了針對全部的存活率，我們可以考慮用全身性療法來作為其他療法的一個輔助方法：藉化學藥物療法或荷爾蒙療法來治療乳癌局部復發。確實，放射線治療後加上輔助性化學藥物治療（FAC），局部控制率從52﹪提升到66﹪。放射線療法或外科療法加上化學藥物治療，不但可以提升局部控制率，且增加了存活率與無復發存活率。例如抗動情素（antiestrogens）或基因毒（genotoxic）的藥物就被使用在化療上以調節p53的活性。只是，p53的活性與抗癌藥物之間的作用機制尚未明朗。
在我們的研究報告中，基於腫瘤的大小，有27個病人在診斷之後施行化療，這些病人中有8個是帶有突變型p53。這8個病人當中有6個人仍活超過術後5年。這和那些做些微治療的野生型p53病人的總存活率並無多大的差別。所以，相較之下，對那些沒有接受系統化療的病人，p53突變對總存活率來說便是一個明顯的預後因子。
總之，p53突變對淋巴結陰性病人有高度的預後。我們接下來要做的就是針對淋巴結陰性病人伴隨p53基因突變大量表達的病人做專一的輔助性治療。
肆、Command
p53的基因突變能幫助醫師針對某些乳癌病人做正確有效的輔助治療。不過這還是無法避免乳癌的發生率。所以，廣大的婦女們還是要針對高危險因子來做預防。
在個人方面，有乳房纖維囊腫病史者，以及初經來的早（如12歲前即來者得乳癌機會為其他人的4倍），晚停經者（如55歲後才停經者為45歲前停經者得乳癌機率的 2倍），都要加強自我檢查及定期接受乳癌篩檢。還有不要太晚生育（如20歲前即生第一胎者得乳癌的機會為不生育者的1/2倍）！
在飲食方面：青少年時期攝取過高的含脂肪食物者得乳癌機率較高，應多攝取蔬菜、水果、橄欖油、維生素A才可減少乳癌發生的機會，而酒精則會增乳癌發生的機會，所以要少喝酒。
在運動與體重方面：每週運動4小時以上者得乳癌機會為不運動者的60%，而停經後每增加10公斤體重即可增加80%得乳癌的機會。可以見得多運動，保持苗條身材正是預防保健的最佳良方。
在家族史及遺傳方面：母親及姐妹如果曾得乳癌者，自己得乳癌的機會為一般人的2倍。約5%乳癌病人與遺傳基因有關，婦女若帶有遺傳基因者如BRCA-1者得乳癌的機率為85% ，婦女若有下列四項條件中的任一項如：一等親屬有2位以上在60歲前得乳癌或一位一等親屬在更年期前得兩側乳癌者，母親或外祖母於60歲前得乳癌或一位一等親屬於40歲前曾得到乳癌者，終其一生得到乳癌的機會為17-50%，且為無此家族史者的2-3倍。所以有此情形者更要注意，以期早期發現、早期治療。
在輻射線及其他外在環境方面：婦女若在40歲前即暴露於輻射線者，得乳癌的機會則與所暴露的劑量及時間成正比，尤其在青春期時即暴露者更可增加得乳癌的機會。一般若暴露在0.1西佛下則會因乳癌而死亡的死亡率約為60-70/100,000人，另外苯環，氨基，甲基氮，尿素等皆可在動物實驗證明會誘發動物體內基因如H-rap，LOH，p53等的突變而致癌，實在不可不慎！暴露於超低頻率磁場環境下亦可降低人體松果體分泌黑色素激素(Melatonin )而增加得乳癌的機率！
總之，除了在個人生活上、飲食上、運動上要儘量避免上述的一些危險因素以及個人及政府在環境方面的要求注意和改善外，若在家族史方面曾有發生乳癌的記錄時更要要定期接受乳房的自我檢查及乳癌篩檢工作，以期早期發現、早期治療，而達到降低乳癌死亡率的目的！
伍、Reference
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附錄：此篇研究專題之原文。
出處：Falette.N., Paperin. M-P.,etc.(1998.4.1).Prognostic Value of P53 Gene Mutations in a Large Series of Node-negative Breast Cancer Patients. CANCER RESEARCH 58:1451-1455.
