乳癌的流行病學

乳癌是女性最常見的惡性腫瘤，幾乎占所有惡性腫瘤的1/3。而且乳癌一直是癌症的最大死因，直到1985年才由肺癌所取代。它是40到44歲的婦女中最主要的死因。在美國，一年有185000個新案例，且每年有46000人死於肺癌。換句話說，大約每3分鐘診斷出一個新的乳癌病例，而每11分鐘有一個死於乳癌。僅管診斷技術不斷改進，女性對乳房問題注重、健康照護者支持早期診斷，乳癌的死亡率卻沒有太大的改善，大約每10萬女人有27個死亡。

在所有婦女中，大約有7%會罹患乳癌，這是一個很可怕的數字。

我們考慮它之所以使盛行率昇高的危險因子有下列幾項：

年齡愈大機率愈大：
些症很少發生在25歲以前，在25歲以後則任何年齡均可發生，而在停經期前後最多。如圖3，乳癌的病發率隨著年齡而漸漸增加。每增大十歲，有危險性的婦女人數也隨著減少；所以雖然60歲以後真正的病例數減少，其病發率卻仍繼續上昇。在美國以45歲到59歲之間的病例數最多。病發率上昇的斜率顯然有中斷，然後又以較慢的速度上升到80歲。這也表示了激素在乳癌的形成和病發率方面的重要性。
未產婦或大於35歲才生頭胎的婦女：
目前的觀念認為癌症發生的時期是在青春期以後的十年中。提早第一次懷孕的時間實際上可以終止誘發腫瘤形成的高度危險性。雌三醇（estriol）不會引起癌症，而雌素酮（estrone）和雌二醇（estradiol）已證明是可以引起癌症。在懷孕期間，雌三醇的產量按比例增加，這比可以引起癌症的動情素（estrogen）還多。20歲以前是乳房最容易致癌的時期，在這個年齡以前懷孕，可以引起癌症的動情素相對地降低，乳癌就較不易形成。第一次懷孕在20歲以前完成，或是在40歲以前施行卵巢切除術所減少的乳癌病發率是相等的。以後的懷孕比第一次懷孕的時間之影響效果少得多。
初經過早的婦女（<13歲）或延後停經的婦女（>50歲）：
初經來得早的女性比來得晚的女性有較大的可能罹患乳癌，兩者危險度比為1.5倍。停經年齡超過55歲則有兩倍的機會較易得乳癌。相反地，如果在正常停經年齡前，尤其在40歲前，使用人工停經如卵巢切除、卵巢放射性照射等，可減少罹患乳癌的機會。但在人工停經後仍有補充女生賀爾蒙，則沒有保護的作用。
由初經、停經和生產頭胎的年齡與乳癌關係看來，乳癌和女性賀爾蒙有強烈的相關性。
肥胖的婦女：
根據動物實驗、描述性和分析性流行病學的研究，飲食中的高卡路里、高蛋白尤其是高脂肪成分和乳癌形成有關。
我們發現到乳癌的死亡率在開發國家（除日本外）比未開發國家高很多（圖4），甚至在紐約市內，高收入的社會經濟階層之乳癌死亡率也比低收入的階層高。在較高的社會經濟階層只有少部分的婦女在20歲前懷孕，也很少有三個或更多的小孩。針對台灣和日本的發生率只有美國的1/5，目前的解釋是飲食的不同和肥胖可能影響脂溶性動情激素（estrogenic hormone）的組織濃度。Wynder已證明乳癌死亡率和脂肪攝取量有關聯。
有乳房癌家族史（來自母系）：
母親有乳癌的姊妹中得乳癌的機會是一般人的十五倍，所有人口統計學的研究都顯示出這種關係。
以前有過乳癌的婦女，另一側乳房發生乳癌的危險性較大：
在50歲以下有過乳癌的婦女再度發生乳癌的機會每年0.7%。換句話說，對側已有乳癌的婦女發生乳癌的機會最高。
有纖維囊腫病史之病人（上皮或非典型的細胞增殖）：
目前證據支持在一些纖維囊腫疾病的變異形態中，尤其有上皮增生者，其乳癌發生率較一般人高。
酒精濫用（其危險性可高達40~60%）：中度酒精飲用可稍增加其危險性。

我們可以說，唯有病人的性別與年紀與乳癌有明確的相關性。較新的研究發展指出，少數的女人存在著BRCA-1基因，可以做為明顯提高乳癌風險的專一性標誌。不過，沒有BRCA-1基因並不表示就沒有危險，因為還有其他的危險因子。

由於放射線照射是致癌的成因之一，對於乳癌也是不能倖俛。在青春期前暴露於放射線照射的結果將更明顯。一般認為潛伏期為10~15年。

癌症會不會和性有關呢？有些人在做了乳癌手術後便不敢再跟先生行房，深怕再次復發或惡化。其實，根據調查：私生活不檢點、常更換性伴侶者，如妓女，在濫交中接觸到乳突狀濾過性病毒，得子宮頸癌的機率高。另外，無性生活者，如尼姑、修女，得子宮頸癌少，但得乳癌多。又青少年濫用口服避孕藥易得乳癌；但生過孩子後為求避孕，及更年期服用荷爾蒙補劑，以解除更年期不適症狀的婦女則不在此限。可見乳癌和性是沒有絕對的關係的。

乳癌的臨床分期

臨床分期對於治療是重要的。組織（病理性）的分期是決定外科的依據，而靠著臨床分期，我們可以用來決定預後的好壞。

目前較常見的臨床分期有：

1.Manchester分期系統：

Manchester分期系統於1940年在英格蘭Manchester的Christie Hospital和Holt Radium Institute發展出來，共分為四期。經AmericanJoint Committee稍微修飾如下：

第1期：腫瘤直徑<2公分，如有淋巴結存在，則仍局限在乳房內，沒有發生轉移。

第2期：腫瘤在直徑2~5公分，腋部淋巴結可以摸到且有可動性，仍無遠端轉移。

第3期：腫瘤>5公分或者不分大小只要是侵犯到皮表或接觸到胸壁。淋巴結轉移到鎖骨下區且仍無遠端轉移。

第4期：已轉移到遠處器官。

2.TNM分期系統：

TNM系統是由國際抗癌協會（InternationalUnion against Cancer）首先提出的，一直被美國外科醫師學院（AmericanCollege of Surgeons）在1959年所組成的癌症分期和最後結果報告聯合委員會（JointmCommittee on Cancer Staging and End Results Reporting）所採用。它係根據腫瘤（T，tumor）、局部淋巴結（N，regionl lymph nodes）和遠處轉移（M，distant metastasis）的臨床觀察所定出來的分類系統。TNM系統的分類如下：

T（腫瘤）：
TX	原發病灶無法評估
T0	無原發病灶
Tis	原位癌（Carcinoma in situ）：管內癌、原位小葉癌或無腫瘤之乳頭柏氏病（Paget's disease）。
T1	腫瘤的最大直徑2公分或小於2公分
T1a	最大直徑等於或小於0.5公分
T1b	最大直徑在0.5至1公分之間
T1c	最大直徑在1至2公分之間
T2	腫瘤的最大直徑介於2至5公分之間
T3	腫瘤的最大直徑大於5公分
T4	任何大小的腫瘤直接侵犯胸壁或皮膚
T4a	侵犯至胸壁
T4b	乳房皮膚水腫，潰瘍或附屬的皮膚結節
T4c	T4a+T4b
T4d	發炎性乳癌（Inflammatory carcinoma）
N（局部淋巴結）：
NX	局部淋巴結無法評估（例如以前被切除）
N0	無局部淋巴結轉移
N1	同側腋下淋巴結轉移
N2	同側腋下轉移之淋巴相互緊縛（fixed），或固定於附近組織結構。
N3	轉移至同側內乳淋巴結
M（遠處轉移）：
MX	無法評估的遠處轉移
M0	無遠處轉移
M1	遠處轉移（包括轉移至鎖骨上的淋巴結）

根據上面的4個分期和TNM系統，我們可以將之結合成一個分期表：

第一期是T₁N₀M₀

第二期是除T₃、T₄外所有的N₁M₀

第三期是所有的N₂M₀

第四期是所有的M₁

其他的分類法有：

Columbia臨床分類法：

根據Haagensen和Stout在紐約市Columbia-PresbyterianMedical Center的經驗而定出來的。他們定出了乳癌病人可開刀的標準，而且舉出了影響開刀後治癒可能性的一些原發疾病的特徵。分類法如下：

A期：沒有皮膚水腫、潰瘍、或固定至胸壁；腋下淋巴結在臨床上未被波及。

B期：沒有皮膚水腫、潰瘍、或固定至胸壁；腋下淋巴結在臨床上已波及，但橫的直徑小於2.5公分，也沒有固定到腋下深層之構造或表面的皮膚。

C期：有以下任何一項比較上是晚期的症候：

＊有限度的皮膚水腫（至少乳房皮膚的1/3）。

＊皮膚潰瘍。

＊腫瘤牢固在胸壁。

＊腋下淋巴結嚴重波及（橫徑大於2.5公分）。

＊腋下淋巴結固定在表層皮膚或腋下深層構造。

D期：所有更晚期乳癌的病人，包括：

＊有C期所列2種以上的症候

＊廣泛的皮膚水腫（波及乳房皮膚的1/3以上）

＊皮膚上有衛星小結。

＊癌症有發炎病變。

＊臨床上有鎖骨上轉移。

＊臨床上有胸骨旁轉移。

＊同側手臂水腫。

＊遠處轉移。

pTNM病理分類：

pT，pM和臨床分類之T，M相同。
pN（局部淋巴腺）：	病理分類至少需切除腋下第一階層的標本並作檢查，切下的標本需含6個以上的淋巴結。
pNX	局部淋巴結無法評估（以前被切除過或無法切除作檢查）
pN0	無局部淋巴結轉移
pN1	同側腋下淋巴結轉移
pN1a	顯微轉移（不超過0.2公分）
pN1b	大於0.2公分的轉移至淋巴結
	PN1b	轉移至1~3個淋巴結，其任一之最大直徑大於0.2公分且均小於2公分
	PN1b	轉移至4個或4個以上的淋巴結，其任一之最大直徑大於0.2公分且均小於2公分
	PN1b	轉移至淋巴結的病灶已突破淋巴結被膜，但仍小於2公分
	PN1b	轉移至淋巴結的病灶，其最大直徑等於或大於2公分
pN2	同側腋下轉移之淋巴結相互緊縛或固定於附近組織結構。
pN3	轉移至同側內乳淋巴腺

G組織病理分級：

GX癌細胞的分化無法評估

G1癌細胞分化良好

G2癌細胞中度分化

G3癌細胞分化不良

G4癌細胞未分化

R分類：治療後殘餘腫瘤的記述：

RX殘餘腫瘤無法評估

R0無殘餘腫瘤

R1微小的殘餘腫瘤

R2肉眼觀有殘餘腫瘤

by大隆