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乳癌的流行病學

乳癌是女性最常見的惡性腫瘤,幾乎占所有惡性腫瘤的1/3。而且乳癌一直是癌症的最大死因,直到1985年才由肺癌所取代。它是4044歲的婦女中最主要的死因。在美國,一年有185000個新案例,且每年有46000人死於肺癌。換句話說,大約每3分鐘診斷出一個新的乳癌病例,而每11分鐘有一個死於乳癌。僅管診斷技術不斷改進,女性對乳房問題注重、健康照護者支持早期診斷,乳癌的死亡率卻沒有太大的改善,大約每10萬女人有27個死亡。

在所有婦女中,大約有7%會罹患乳癌,這是一個很可怕的數字。

我們考慮它之所以使盛行率昇高的危險因子有下列幾項:

  1. 年齡愈大機率愈大:
  2. 些症很少發生在25歲以前,在25歲以後則任何年齡均可發生,而在停經期前後最多。如圖3,乳癌的病發率隨著年齡而漸漸增加。每增大十歲,有危險性的婦女人數也隨著減少;所以雖然60歲以後真正的病例數減少,其病發率卻仍繼續上昇。在美國以45歲到59歲之間的病例數最多。病發率上昇的斜率顯然有中斷,然後又以較慢的速度上升到80歲。這也表示了激素在乳癌的形成和病發率方面的重要性。
  3. 未產婦或大於35歲才生頭胎的婦女:
  4. 目前的觀念認為癌症發生的時期是在青春期以後的十年中。提早第一次懷孕的時間實際上可以終止誘發腫瘤形成的高度危險性。雌三醇(estriol)不會引起癌症,而雌素酮(estrone)和雌二醇(estradiol)已證明是可以引起癌症。在懷孕期間,雌三醇的產量按比例增加,這比可以引起癌症的動情素(estrogen)還多。20歲以前是乳房最容易致癌的時期,在這個年齡以前懷孕,可以引起癌症的動情素相對地降低,乳癌就較不易形成。第一次懷孕在20歲以前完成,或是在40歲以前施行卵巢切除術所減少的乳癌病發率是相等的。以後的懷孕比第一次懷孕的時間之影響效果少得多。
  5. 初經過早的婦女(<13歲)或延後停經的婦女(>50歲):
  6. 初經來得早的女性比來得晚的女性有較大的可能罹患乳癌,兩者危險度比為1.5倍。停經年齡超過55歲則有兩倍的機會較易得乳癌。相反地,如果在正常停經年齡前,尤其在40歲前,使用人工停經如卵巢切除、卵巢放射性照射等,可減少罹患乳癌的機會。但在人工停經後仍有補充女生賀爾蒙,則沒有保護的作用。

    由初經、停經和生產頭胎的年齡與乳癌關係看來,乳癌和女性賀爾蒙有強烈的相關性。

  7. 肥胖的婦女:
  8. 根據動物實驗、描述性和分析性流行病學的研究,飲食中的高卡路里、高蛋白尤其是高脂肪成分和乳癌形成有關。

    我們發現到乳癌的死亡率在開發國家(除日本外)比未開發國家高很多(圖4),甚至在紐約市內,高收入的社會經濟階層之乳癌死亡率也比低收入的階層高。在較高的社會經濟階層只有少部分的婦女在20歲前懷孕,也很少有三個或更多的小孩。針對台灣和日本的發生率只有美國的1/5,目前的解釋是飲食的不同和肥胖可能影響脂溶性動情激素(estrogenic hormone)的組織濃度。Wynder已證明乳癌死亡率和脂肪攝取量有關聯。

  9. 有乳房癌家族史(來自母系):
  10. 母親有乳癌的姊妹中得乳癌的機會是一般人的十五倍,所有人口統計學的研究都顯示出這種關係。
  11. 以前有過乳癌的婦女,另一側乳房發生乳癌的危險性較大:
  12. 50歲以下有過乳癌的婦女再度發生乳癌的機會每年0.7%。換句話說,對側已有乳癌的婦女發生乳癌的機會最高。
  13. 有纖維囊腫病史之病人(上皮或非典型的細胞增殖):
  14. 目前證據支持在一些纖維囊腫疾病的變異形態中,尤其有上皮增生者,其乳癌發生率較一般人高。
  15. 酒精濫用(其危險性可高達40~60%):中度酒精飲用可稍增加其危險性。

我們可以說,唯有病人的性別與年紀與乳癌有明確的相關性。較新的研究發展指出,少數的女人存在著BRCA-1基因,可以做為明顯提高乳癌風險的專一性標誌。不過,沒有BRCA-1基因並不表示就沒有危險,因為還有其他的危險因子。

由於放射線照射是致癌的成因之一,對於乳癌也是不能倖俛。在青春期前暴露於放射線照射的結果將更明顯。一般認為潛伏期為10~15年。

癌症會不會和性有關呢?有些人在做了乳癌手術後便不敢再跟先生行房,深怕再次復發或惡化。其實,根據調查:私生活不檢點、常更換性伴侶者,如妓女,在濫交中接觸到乳突狀濾過性病毒,得子宮頸癌的機率高。另外,無性生活者,如尼姑、修女,得子宮頸癌少,但得乳癌多。又青少年濫用口服避孕藥易得乳癌;但生過孩子後為求避孕,及更年期服用荷爾蒙補劑,以解除更年期不適症狀的婦女則不在此限。可見乳癌和性是沒有絕對的關係的。


乳癌的臨床分期

臨床分期對於治療是重要的。組織(病理性)的分期是決定外科的依據,而靠著臨床分期,我們可以用來決定預後的好壞。

目前較常見的臨床分期有:

1.Manchester分期系統:

Manchester分期系統於1940年在英格蘭ManchesterChristie HospitalHolt Radium Institute發展出來,共分為四期。經AmericanJoint Committee稍微修飾如下:

第1期:腫瘤直徑<2公分,如有淋巴結存在,則仍局限在乳房內,沒有發生轉移。

第2期:腫瘤在直徑2~5公分,腋部淋巴結可以摸到且有可動性,仍無遠端轉移。

第3期:腫瘤>5公分或者不分大小只要是侵犯到皮表或接觸到胸壁。淋巴結轉移到鎖骨下區且仍無遠端轉移。

第4期:已轉移到遠處器官。

2.TNM分期系統:

TNM系統是由國際抗癌協會(InternationalUnion against Cancer)首先提出的,一直被美國外科醫師學院(AmericanCollege of Surgeons)在1959年所組成的癌症分期和最後結果報告聯合委員會(JointmCommittee on Cancer Staging and End Results Reporting)所採用。它係根據腫瘤(Ttumor)、局部淋巴結(Nregionl lymph nodes)和遠處轉移(Mdistant metastasis)的臨床觀察所定出來的分類系統。TNM系統的分類如下:

T(腫瘤):

TX

原發病灶無法評估

T0

無原發病灶

Tis

原位癌(Carcinoma in situ):管內癌、原位小葉癌或無腫瘤之乳頭柏氏病(Paget's disease)。

T1

腫瘤的最大直徑2公分或小於2公分

T1a

最大直徑等於或小於0.5公分

T1b

最大直徑在0.51公分之間

T1c

最大直徑在12公分之間

T2

腫瘤的最大直徑介於25公分之間

T3

腫瘤的最大直徑大於5公分

T4

任何大小的腫瘤直接侵犯胸壁或皮膚

T4a

侵犯至胸壁

T4b

乳房皮膚水腫,潰瘍或附屬的皮膚結節

T4c

T4a+T4b

T4d

發炎性乳癌(Inflammatory carcinoma
N(局部淋巴結):

NX

局部淋巴結無法評估(例如以前被切除)

N0

無局部淋巴結轉移

N1

同側腋下淋巴結轉移

N2

同側腋下轉移之淋巴相互緊縛(fixed),或固定於附近組織結構。

N3

轉移至同側內乳淋巴結
M(遠處轉移):

MX

無法評估的遠處轉移

M0

無遠處轉移

M1

遠處轉移(包括轉移至鎖骨上的淋巴結)

根據上面的4個分期和TNM系統,我們可以將之結合成一個分期表:

第一期是T1N0M0

第二期是除T3T4外所有的N1M0

第三期是所有的N2M0

第四期是所有的M1

其他的分類法有:

Columbia臨床分類法:

根據HaagensenStout在紐約市Columbia-PresbyterianMedical Center的經驗而定出來的。他們定出了乳癌病人可開刀的標準,而且舉出了影響開刀後治癒可能性的一些原發疾病的特徵。分類法如下:

A期:沒有皮膚水腫、潰瘍、或固定至胸壁;腋下淋巴結在臨床上未被波及。

B期:沒有皮膚水腫、潰瘍、或固定至胸壁;腋下淋巴結在臨床上已波及,但橫的直徑小於2.5公分,也沒有固定到腋下深層之構造或表面的皮膚。

C期:有以下任何一項比較上是晚期的症候:

*有限度的皮膚水腫(至少乳房皮膚的1/3)。

* 皮膚潰瘍。

* 腫瘤牢固在胸壁。

*腋下淋巴結嚴重波及(橫徑大於2.5公分)。

*腋下淋巴結固定在表層皮膚或腋下深層構造。

D期:所有更晚期乳癌的病人,包括:

* 有C期所列2種以上的症候

*廣泛的皮膚水腫(波及乳房皮膚的1/3以上)

* 皮膚上有衛星小結。

* 癌症有發炎病變。

* 臨床上有鎖骨上轉移。

* 臨床上有胸骨旁轉移。

* 同側手臂水腫。

* 遠處轉移。

pTNM病理分類:

pTpM和臨床分類之TM相同。
pN(局部淋巴腺): 病理分類至少需切除腋下第一階層的標本並作檢查,切下的標本需含6個以上的淋巴結。

pNX

局部淋巴結無法評估(以前被切除過或無法切除作檢查)

pN0

無局部淋巴結轉移

pN1

同側腋下淋巴結轉移

pN1a

顯微轉移(不超過0.2公分)

pN1b

大於0.2公分的轉移至淋巴結
  PN1b 轉移至1~3個淋巴結,其任一之最大直徑大於0.2公分且均小於2公分
  PN1b 轉移至4個或4個以上的淋巴結,其任一之最大直徑大於0.2公分且均小於2公分
  PN1b 轉移至淋巴結的病灶已突破淋巴結被膜,但仍小於2公分
  PN1b 轉移至淋巴結的病灶,其最大直徑等於或大於2公分

pN2

同側腋下轉移之淋巴結相互緊縛或固定於附近組織結構。

pN3

轉移至同側內乳淋巴腺

G組織病理分級:

GX癌細胞的分化無法評估

G1癌細胞分化良好

G2癌細胞中度分化

G3癌細胞分化不良

G4癌細胞未分化

R分類:治療後殘餘腫瘤的記述:

RX殘餘腫瘤無法評估

R0無殘餘腫瘤

R1微小的殘餘腫瘤

R2肉眼觀有殘餘腫瘤

by大隆