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Renovascular Hypertension (RVH)

Renovascular hypertensionchronic renal failure中少數可以回復的原因之一。因為essential hypertension也可能造成腎動脈狹窄,所以RVH要有腎臟缺血的情形且主要是經由renin-angiotension system來提高血壓。

Pathophysiology of renovascular hypertension in animals

1934Goldblatt和他的同事夾緊狗的腎動脈發現可以產生持續的高血壓。腎臟缺血可以經由renin-angiotension system產生hyperreninemia,但是hyperreninemia無法持續存在。所以還有其他因子來維持高血壓,而Renin-angiotension system維持高血壓的機制有二:血管收縮和鈉滯留。(Figure 41-1)

Acute phase

腎動脈狹窄和增加reninaldosterone的分泌皆會引起立即性的血壓上升。我們可以用ACEISaralasin(angiotension II競爭receptor)來直接影響hyperreninemia而預防血壓的上升。

Chronic phase

在幾天或幾週後,血壓仍然持續地上升,可是reninaldosterone已回復正常值。這時候我們要考慮對側的腎是正常存在的或者是移除的。(Table 41-1)

  

Three experimental models of renovascular hypertension

Plasma volume由於鈉滯留而升高,但是plasma renin是在正常值。若給予ACEIsaralasin血壓幾乎沒有下降。(Figure 41-2)

  

交感神經系統的角色也要被考慮,plasma norepinephrine值會增加。如果有中樞抗交感神經作用的介入(如在AV3V區發生lesions),就可以降低血壓。Katholi和同事們即認為renal afferent nervesnorepinephrine有反應。因為去除腎神經會降低血壓和plasma norepinephrine的值。

另外,Atrial natriuretic peptide(ANP)也會有短暫的上升再回復到接近正常值。(調節機制)

低鹽飲食在這個模型下並不能預防高血壓,用腹膜透析去除鈉也不能降低血壓,注入生理食鹽水也無法提高血壓。但是ACEIsaralasin卻可以明顯降低血壓,這意謂著在two-kidney hypertension中有極大的renin dependency。簡單的理由是對側腎仍可正常地分泌鈉而避免鈉滯留。(Figure 41-3)

  

當腎動脈被夾緊後,周邊plasma renin activity(PRA)會上升。被夾緊的腎renin會升高,但是對側腎相對而言renin是較少的。

ANP對減少血壓的效果則在one-kidney modeltwo-kidney model中顯著。至於交感神經系統對two-kidney model則不是扮演一個主要的角色。

Yamaski先夾緊一側腎的腎動脈,產生two-kidney, one-clip model;兩週後再夾緊對側腎。可以發現本來是血壓和PRA一同增加,後來則是血壓增加,PRA返回正常值。若再移除一側腎,則血壓更進一步地上升。其他研究顯示two-kidney, two-clip時,peripheral resistance增加了;但是one-kidney, one-clip時,cardiac output也增加了。(BP=CO*PR

 

Pathophysiology of renovascular hypertension in humans

Role of the renin-angiotension system

renovascular hypertension的病人中:(1PRA通常是正常或較高的;(2)某一腎如用balloon-tipped catheter置於腎動脈然後充氣會高度分泌renin,相對另一腎則會受到抑制。(3)若僅單側腎動脈狹窄,移除收縮或使用ACEI通常可以讓血壓回復到正常值。

當一個renovascular hypertension(RVH)病人的Renin是正常的,則他的plasma volume會高於essential hypertension(EH);另一方面,當一個RVH病人的Renin是較高的,他的plasma volume則是正常的。(Figure 41-4)

 

Pathophysiologic differences between unilateral and bilateral stenosis

  

  單側腎動脈狹窄和two-kidney, one-clip model是相似的。而bilateral renovascular hypertension的病人則reninvolume皆扮演一定的角色。(table 41-2)

Figure 41-5顯示unilateralbilateral的相似性。Occlusionstenosis更能相對增加renal vein renins。而ischemic kidney則會造成renal vein renins的顯著上升。

(I, most ischemic kidney; C, contralateral kidney

 

當我們用利尿劑去治療bilateral renal stenosis的高血壓時,發現azotemia的情形反而更加嚴重;當我們用renal angioplasty後,腎功能才獲得真正改善。(Figure 41-6)

 

Role of other hormonal factors

許多RVH的病人有輕微到中度的secondary hyperaldosteronism.hyperaldosteronism的程度則和volume status有關。另外,交感神經系統則對短期血壓升高有所影響。

 

 

Clinical features of renovascular hypertension

Prevalence

發生率可能也和一般高血壓(5%)一樣蠻高的,但是會呈現更加嚴重的高血壓。

Clinical signs and symptoms

在較年輕的病人,特別是女性,fibromuscular disease是最常見的原因,但是在黑人發生的機率相對地少見。家族史沒有EH那麼重要,但是可發現有家族性的fibromuscular dysplasia

PE方面, 大約有40%的病人有abdominal bruits,並且通常伴隨有腎動脈狹窄。

此外,retinopathy也是特別常見的。Smoking也是RVH的潛在因子。研究報告指出,在atheromatous renal artery stenosis的病人,抽煙者占88%,遠高於一般高血壓的42%

Pulmonary edema in renovascular hypertension

Pulmonary edema較常見於bilateral RVH,但是Pulmonary edema和高血壓的嚴重度或腎衰竭的程度並無一定的相關性。

  

Laboratory investigations

低血鉀也可能發生在RVH的病人,根據研究,約有15%的病人血鉀低於3.4mEq/L。這是因為嚴重的高血壓造成hyperreninemia刺激angiotensinaldosterone產生的結果。

U/A可以發現輕微的bacteriuriaproteinuriaProteinuria可以經由surgeryangioplasty來回復到正常。

 

Diagnosis of renovascular hypertension

peripheral plasma renin activity, captopril test, intravenous pyelogram(IVP), digital subtraction angiography(DSA), Renal scans, captopril renography, exercise renography, ultrasound scans, arteriography等方法。(table 41-6)

其中以captopril test敏感度與專一性最高,它是用captopril來誘發plasma renin activity的產生。可以看到RVH病人用captopril激發後PRA明顯增加;而EH則無。(figure 41-7)

 

Criteria for a positive Captopril test result

  1. stimulated PRA of 12 ng/ml/hr
  2. absolute increase in PRA of 10 ng/ml/hr or more
  3. percentage increase in PRA of 150% or more, or of 400% if baseline PRA is below 3 ng/ml/hr

 

 

Treatment of renovascular hypertension

  1. renal angioplasty
  2. angioplasty去壓atheromatous lesionsplaque.

  3. Surgery
  4. medical management

 

 RVH病人的評估流程圖